Что происходит с российским здравоохранением?

Врач амбулаторного звена превращен в «писателя»: на больных остается все меньше времени

Петербургские медики обсуждают нашумевшую статью, появившуюся в Интернете и  посвященную  ситуации в медицине. Называется она «Сегодняшняя медицина, или Как мы вас лечим». Статья анонимная, однако, по мнению врачей, с которыми «ВП» удалось побеседовать, написана со знанием дела, так сказать, изнутри. В ней врачи названы «писателями», порой вынужденными больше времени отводить заполнению медицинской документации, а не больному. Также там сказано, что имеющиеся нормативы, по которым врачи должны вести прием больных, не соблюдаются. 

Времени на прием зачастую дается так мало, что даже самый внимательный врач может не успеть подробно побеседовать с пациентом: приходится заполнять кучу документов.

Сегодня «ВП» попросил прокомментировать некоторые аспекты статьи, затрагивающие работу первичного звена, Тахира ХАМАТУЛЛИНА, заместителя директора по организационно-методической работе Санкт-Петербургского клинического научно-практического онкологического центра в Песочном, долгое время возглавлявшего онкологическую службу Невского района. 

— Тахир Мусавирович, мы все, как лица, застрахованные в системе ОМС, имеем право на бесплатную квалифицированную медицинскую помощь. Однако в реальности получить такую помощь порой очень проблематично. Что является тормозом? Деньги?
— За последние 4 — 5 лет денег выделяется немало. В 2011 году, как сказано в статье, впервые на здравоохранение выделена рекордная в новейшей истории страны сумма в 5 процентов от ВВП (учтем, что в развитых странах аналогичная сумма составляет 7 — 9 процентов, а уровень ВВП в них значительно выше). Но большая часть денег ушла на строительство и закупку оборудования, практически не отразившись на решении социальных аспектов в плане здоровья населения и на уровне реальных зар­плат сотрудников государственных медицинских учреждений. Я полностью согласен с этим утверждением.

Рассмотрим, в каких условиях должны работать специалисты первичного звена, — а ведь именно к ним прежде всего обращается за помощью пациент. Начнем с пресловутого кадрового вопроса. В своем докладе министр здравоохранения (теперь уже бывший) Татьяна Голикова сообщала: дефицит кадров в первичном звене достигает 50 процентов, а по некоторым специальностям 70 — 80 процентов, в детской онкологии — чуть ли не 100 процентов. 

Не буду голословным. Я 17 лет отработал в онкологической службе Невского района, вот ее и приведу в пример (хотя похожая ситуация — повсеместно). Замечу, амбулаторная онкологическая служба создана для оказания квалифицированной медпомощи пациентам, в том числе уже пролеченным, для того, чтобы увеличить продолжительность и качество жизни, вовремя уловить приближение рецидива. 

У нас на учете было 10 тысяч онкобольных (на население около 460 тысяч человек). На каждые 500 диспансерных больных согласно приказу №994 (от декабря 2009 года) Минздравсоцразвития положена ставка врача, то есть должно быть 20 ставок.

На деле было не более 12 ставок, а врачей, их занимающих, — 8 — 9, и то из них 3 работали по совместительству. Что предпринимали? Увеличивали нагрузки на докторов, уменьшали время приема. По упомянутому приказу №994 на прием у врача-онколога должно быть заложено 20 минут, а по жизни это время снижали до 12, а то и 10 минут. И еще каждый третий-четвертый пациент — первичный, и его надо подробно расспросить, осмотреть, изучить результаты диагностических исследований. (Многие пациенты приходят по направлениям от других специалистов для подтверждения или же, наоборот, исключения онкопатологии.)  И много пожилых людей, для которых сам процесс «раздеться-одеться» занимает много времени. 

Сокращаем время приема — рискуем поставить неправильный диагноз. Врач — не робот, он за 6 часов работы «на конвейере» реально устает. 

И отказать в приеме больным, которые пришли без записи к тебе на прием, тоже нельзя. Не скажешь человеку с онкодиагнозом, приехавшему к тебе на прием с другого берега Невы, классическое «приходите завтра!».

Теперь что касается оплаты труда врача. Если следовать приказу, за 6 часов врач должен принять 18 больных. Но нормы в поликлинике увеличили до 24 больных — без дополнительной оплаты. Если свыше 24 больных — доплаты на усмотрение администрации. А есть ли деньги в поликлинике, нет ли — врачу неизвестно. 

Зарплата врача должна быть достойной, чтоб специалист не был вынужден «бегать по подработкам». 

Россия занимает лишь 75-е место в мире по уровню здравоохранения (по версии журнала «Newsweek»).

Вот сегодня общался с молодым врачом-онкологом, очень знающим доктором, так он на трех работах вкалывает. В частную клинику торопился (за 4 часа приема должен принять 17 человек). Плюс работа в государственном диагностическом центре, плюс еще наш центр в Песочном. Почему на трех работах? Потому что семья, ребенок, ипотека оформлена. У таких людей неизбежно происходит процесс выгорания, упадка сил — и на физическом, и на эмоционально-психологическом уровне (что в такой сфере, как онкология, происходит особенно быстро).

Наши врачи не боятся работы. Хороший врач ищет работу, у него есть желание помогать. Но нужно помочь и врачу: и без адекватной материальной оценки его труда — никак. 

Еще отмечу: за последние годы в онкологии, несмотря на объективные трудности, произошло очень много позитивных изменений. Лечить стали лучше, продолжительность жизни пациентов увеличилась, качество жизни пролеченных больных возросло, гораздо больше стали выявлять онкопатологии в начальных стадиях, что значительно увеличивает шансы победы над недугом.

— А то, что врач амбулаторного звена превращен в «писателя», — это так? Действительно, иногда заходишь в кабинет, а врач что-то пишет, на тебя мельком глянет и опять пишет, пишет. 
— Конечно. Врач вынужден заполнять очень много документации, тщательно заполнять историю болезни пациента (чего-то не написал, представители страховой компании могут отметить — и отказаться проплачивать визит пациента, за что главврач спасибо не скажет). Морока с заполнением новой формы больничного листа, с выпиской льготных рецептов. А если учесть, что не всегда на приеме с врачом сидит медицинская сестра, эта нагрузка становится огромной. 

Поэтому обязательно у врача должно быть хорошо оборудованное место работы, компьютеризированное (хотя освоение компьютера создаст проблемы у врачей старшей возрастной группы), чтоб заполнять самому нужно было по минимуму. Чтоб внимание было пациенту, а не его карточке. 

— Почему, на ваш взгляд, выпускники медицинских вузов не стремятся идти в практическое здравоохранение, а если и идут, то в стационары? 
— По статистике, менее 50 процентов выпускников идут в здравоохранение. Да и те, кто идет, предпочитают стационары. Там и доплаты больше, да и многие представляют себя исключительно в роли выдающихся хирургов. Мало кто хочет стать хорошим амбулаторным врачом, в том числе врачом-онкологом. А ведь работа в амбулаторном звене — на самом деле очень интересная, творческая, требует пытливости ума, повышения эрудиции. Ты находишься один на один с больным — ты, он и болезнь. Тогда как в стационар онкологический пациент попадает фактически уже с выясненным диагнозом, полностью обследованный, и врачебной комиссии предстоит решить, как именно его лечить. В стационаре схема лечения (и это правильно!) утверждается коллегиально. 

Ваше отношение к переводу Военно-Медицинской академии из центра Санкт-Петербурга в район железнодорожной станции Гор­ская? — Как и у большинства петербургских медиков, — отрицательное. Нельзя разрушать то, что создавалось веками. К тому же наверняка будут большие транспортные проблемы, — это если не наладить подвоз в Гор­скую курсантов, преподавателей, медицинского персонала, а также больных. А если учесть, что ВМедА оказывает медицинскую помощь по многим профилям, то после того как она окажется на некотором расстоянии от города, частично этот объем помощи по ряду профилей будет утерян. Возьмем, к примеру, положение с транспортом в Песочном, где расположены сразу три крупнейших медицинских учреждения: новый онкологический центр, НИИ онкологии, НИИ радиологии и рентгенологии. Вроде и недалеко от города, и сообщение налажено, но его качество оставляет желать лучшего. Ходит один автобус — №109, и по утрам его поистине «берут штурмом». Пожилых больных безумно жалко: они вынуждены в давке ехать. Да, ходит маршрутка №259, пожалуйста, но за нее изволь заплатить 35 рублей. Туда и обратно — 70 рублей. Это не каждому по карману. И эта проблема с доставкой врачей и пациентов в Песочное — тоже напрямую относится к качеству предоставляемой медицинской помощи.

Очень хорошо, что с июля этого года студентам 3 — 4-х курсов медицинских вузов разрешили работать в качестве среднего медицинского персонала. Это напрямую общение с больными, это бесценный опыт, который очень пригодится в дальнейшей судьбе даже будущего светила медицинской науки. И вообще хороший врач должен уметь выполнять и все медсестринские манипуляции: банки поставить, внутривенный укол сделать и прочее. 

Я, к примеру, после окончания института 5 лет проработал в Средней Азии, в городе Зерафшан на 50 тысяч жителей. Приехал я туда хирургом, а освоил еще несколько врачебных специальностей — травматологию, онкологию, занимался забором крови, был заведующим отделением переливания крови, замещал детского уролога, детского травматолога. 

— Ваше мнение: какие изменения должны произойти в амбулаторном звене, чтобы каждый мог рассчитывать на квалифицированную медицинскую помощь?
— Первое — создать хорошие, правильно оборудованные рабочие места. Чтобы нагрузка была адекватная — согласно приказам. И чтоб приказы носили не рекомендательный характер, как сейчас, а жестко-регулирующий. Нужно 20 минут на больного — пусть будет 20 минут. Второе — дать зарплаты, не унижающие человеческое достоинство. Третье — привлекать молодежь, решить вопрос с текучестью кадров. Без кадров нам — никуда. Никакое супероборудование не поможет. Четвертое — чтобы в руководители учреждений здравоохранения назначали людей, имеющих опыт как руководящей работы, так и работы в качестве врача по профилю учреждения. Скажем, был человек сначала просто рядовым доктором, потом стал завотделением, затем начмедом. Тогда он будет знать проблемы учреждения изнутри. 

И никуда не уйти от борьбы с коррупцией. Здравоохранение — коррумпировано. Недавние скандалы с закупкой томографов тому пример. «Откаты» идут на закупках, а порой и платятся деньги за назначение на ту или иную должность. Но ситуация в здравоохранении — отклик на общую ситуацию в стране. Если в государстве процветает коррупция, она неизбежно будет и в здравоохранении.

— Извините, но и довольно много практикующих врачей берет оплату «в карман»… Может быть, еще и в этом состоит привлекательность стационаров для молодых? За хорошо проведенную операцию пациент может отблагодарить «конвертом», тогда как в поликлинике, кроме шоколадки, навряд ли что получишь… Я уж не говорю о классическом вымогательстве.
— За вымогательство нужно наказывать. Что касается денежного вознаграждения «в карман», то опять-таки это следствие низких зарплат и бесконтрольности. Собственно, как и в других сферах. И эти «деньги в карман» — тоже испытание для врача. Не станет ли он через какое-то время смотреть на пациента лишь как на источник дохода, внутренне не испытывая ни сострадания, ни желания помочь? Известное изречение «хорошего врача пациент накормит» — некорректно. Хороший врач должен получать нормальную зарплату. Тогда, смотришь, и пациенты меньше денег понесут.