К массовой пересадке органов россияне не готовы

Сработает ли новый закон о трансплантации?

Возможно, вскоре в России появится новый закон  «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации (пересадке)». Проект этого закона уже обсуждался в Государственной думе. В проекте предусмотрена новинка для России — массовое прижизненное волеизъявление граждан о согласии (или несогласии) на изъятие органов после смерти. Таким образом власти хотят решить этические проблемы, связанные с трансплантацией, и увеличить число возможных доноров.

О проекте нового закона и о ситуации в трансплантологии читателям «ВП» рассказывает Дмитрий Суслов (на фото), заместитель главного трансплантолога Санкт-Петербурга, заведующий лабораторией экспериментальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.

Прижизненное согласие на донорство: готовы ли к этому россияне?

— Дмитрий Николаевич, как вы, хирург, который на протяжении многих лет выполняет операции по трансплантации, несколько лет возглавляет городскую медицинскую службу по забору донорских органов, относитесь к проекту нового закона и, в частности, — к предполагаемому прижизненному согласию на донорство?
— Отношение двойственное. С одной стороны, прижизненное информированное согласие (на этих началах, например, работают трансплантологические службы в США, Германии) — это свидетельство очень высокого развития цивилизованного общества. С другой стороны — мне, как практикующему в России трансплантологу, все-таки ближе существующая презумпция согласия на донорство. То есть когда врачи, не имея информации о том, что данное лицо при жизни отказалось от посмертного донорства органов, могут не спрашивать согласия родственников на изъятие. Согласие считается по умолчанию. Само собой, нельзя изымать органы в случае, если родственники выразили несогласие или если при поступлении больного в стационар родственники предупредили: больной при жизни выражал несогласие стать донором.

— То есть уже сейчас бывают случаи, когда люди официально выражают свое несогласие заранее?
— Да, я видел записи в медкарте больных: люди уже при поступлении в стационар на госпитализацию пишут, что не согласны в случае чего становиться донорами. Видел нотариально заверенные отказы от донорства, которые наши сограждане носят в паспортах. Но это все-таки единичные случаи. А так, повторю, действует правило: те, кто не сказал нет (или за них это не сделали родственники), могут быть донорами.

Белоруссия имеет 18 доноров (в расчете на миллион человек), Россия — 3.

— Где предполагается фиксировать прижизненное согласие — несогласие?
— Проектом предусмотрено создание нескольких регистров, куда войдут и все граждане России с волеизъявлением, и больные, которым необходимы пересадки, и прочее. Создание таких регистров, имеющих очень большую степень защиты, крайне дорогостоящее. Поэтому я совсем не уверен, что новый закон о донорстве примут. Скорее всего, его дальнейшее обсуждение будет отложено. Для сравнения: мы в Санкт-Петербурге хотели создать регистр, в который были бы включены все горожане с пересаженными органами (а таких, замечу, не так уж и много — всего 580 человек). Но нам сказали, что такой регистр, со всеми степенями защиты, обойдется в несколько миллиардов рублей.

— Может быть, как в США, просто делать отметку в водительских правах, в паспорте?
— А у нас много людей везде ходят с паспортами? Да и за руль автолюбители садятся не каждый день. К тому же в США есть соответствующие регистры.

Но главная проблема в том, что если будет введено прижизненное обязательное волеизъявление, то мы будем иметь еще более катастрофическую нехватку доноров, чем теперь. Потому что, во-первых, мало кто пойдет делать запись в регистр. А если и пойдет, то, скорее всего, за тем, чтоб написать отказ. А если введем обязательное согласие родственников (если нет сведений о волеизъявлении почившего), то тоже во многих случаях будем получать те же отказы. Основные причины этому две. Во-первых, население не склонно доверять медикам. Во-вторых, нет сознательного отношения к трансплантации в обществе. Общество не склонно задумываться о проблемах относительно маленькой группы людей, которым жизненно необходима трансплантация. Ведь больные, нуждающиеся в пересадках сердца, печени, без трансплантации обречены. У больных, которым необходима пересадка почки, правда, есть альтернатива — диализ, который нужно проводить через день. Спасла бы ситуацию государственная разъяснительная политика в плане нужности трансплантации и донорства. Чтобы об этом говорили политики и чиновники.

Для примера: я обсуждал вопросы, имеющие отношение к прижизненному согласию, с австралийскими коллегами (в Австралии необходимо согласие на изъятие органов). Так вот: случаи отказов — единичны. Почему? Потому что высокая сознательность населения. И еще тот факт, что, если ты откажешься за своего почившего родственника, соседи, друзья тебя будут осуждать.

Я бы сказал: проект нового закона нуждается в серьезной доработке.

— Извините за нескромный вопрос: вы сами выразили бы прижизненное согласие на донорство после смерти?
— Да. И я, и члены моей семьи. Мы понимаем, что ТАМ органы нам не понадобятся. Это общечеловеческий долг по отношению к обществу, в котором мы жили.

Мать — дочке, но не жена — мужу

— Как вы относитесь к разрешению детского донорства — с согласия родителей?
— Оно уже разрешено, и именно с согласия родителей, а не иных представителей ребенка. Это норма абсолютно правильная (норма прописана в законодательстве РФ об охране здоровья граждан). Но в реальности мы не используем детей-доноров. Потому что до сего момента не утверждена инструкция по констатации смерти головного мозга у детей. И соответственно, в России нет практики такой констатации.

— Но делаете же вы пересадки детям!
— Да, но органы берем от взрослых. В том числе от живых доноров. Кто-то из родителей отдает ребенку свою почку, часть печени (печень имеет способность к восстановлению).

— Какие проблемы сейчас наиболее актуальны в трансплантологии?
— Нехватка доноров, несмотря на презумпцию согласия. Потому что диагноз смерти головного мозга у нас ставится редко, тогда как, например, в США он ставится довольно часто. Постановка такого диагноза — сложная и длительная процедура, легче принять за причину смерти другой диагноз. Нет доноров — нет пересадок. В результате в петербургском листе ожидания, например, на трансплантацию почки стоят 400 человек. В год мы делаем до 50 операций.

Что касается живых доноров, то в России разрешено только генетически родственное донорство. Нет разрешения на перекрестное донорство, на эмоциональное донорство. И в проекте нового закона они также не предусмотрены. Перекрестное донорство — это когда, например, есть пара: мама с дочкой, мама готова отдать почку дочке, но по результатам специальных иммунологических тестов они между собой несовместимы. И есть еще одна мама с дочкой, и тоже несовместимые между собой. Но при этом почка от первой мамы подходит ребенку от второй, почка от второй мамы — дочке от первой. Вот такие пересадки у нас под запретом. Между тем в цивилизованных странах хирурги могут выстраивать большие цепочки — более десятка человек на перекрестное донорство. Эмоциональное донорство — от некровных родственников — у нас тоже под запретом.

Я недавно был в служебной командировке в Испании. Расскажу один случай из практики испанских врачей. Дедушка 80 лет. Ему 20 лет назад пересадили почку от почившего донора. Через двадцать лет пересаженная почка заканчивает свою функцию. Дедушку нужно либо срочно переводить на диализ (что с учетом возраста и привычек нежелательно), либо делать повторную пересадку. Когда найдется подходящий донор (а в Испании с донорами тоже проблемно) — неизвестно. И тут желание спасти мужа, отдав ему почку, высказывает его 72-летняя супруга, с которой он прожил всю жизнь. Стали проверять на совместимость: подходит. И пересадка состоялась. Я видел эту пару через год после операции: счастливые, довольные жизнью пожилые люди.

Мы же в таких ситуациях вынуждены отказывать. Ко мне, например, как-то обратилась женщина, желающая отдать почку больной невестке. Она мотивировала это тем, что невестка сумела сделать из ее сына человека, спасла его от дурных наклонностей. Пришлось отказать в пересадке.

Сейчас непонятно, что трансплантологию ждет в связи с ростом цен. До обвала рубля себестоимость пересадки почки была 300 — 350 тысяч рублей. Плюс необходимость пожизненного приема препаратов, препятствующих отторжению донорского органа. Это составляло (до взлета курса валюты) от 120 тысяч до 470 тысяч рублей в год. Цифры, конечно, большие. Но для сравнения: диализ обходится дороже. Сейчас у нас проводится очень хороший диализ, есть возможность компенсировать утраченные функции почки хорошими дорогими препаратами. Стоимость примерно 15 тысяч рублей за процедуру. А нужно их три в неделю, пожизненно. Нехитрые подсчеты показывают: трансплантация обходится дешевле. К тому же она кардинально изменяет жизнь человека: он становится свободен, его жизнь перестает быть привязанной к аппарату искусственной почки, нет необходимости через день ездить на диализ. Внешне жизнь прооперированного больного не будет отличаться от жизни здорового человека. У нас прооперированные женщины, получившие донорскую почку или печень, даже детей рожают! Последний случай: стала матерью 38-летняя пациентка, перенесшая пересадку печени.

Куда уходит душа?

— Вы занимались выемкой донор­ских органов после констатации смерти головного мозга и не могли не задавать себе вопрос о том, что происходит с человеком после смерти…
— Я не видел, чтоб душа отделялась от тела. Но и оспаривать, что такое происходит, не буду. Где расположена душа? На мой взгляд, во всем теле. Когда умирает структура, реализующая чаяния души (а человеком управляет головной мозг, и вряд ли кто-то будет с этим спорить), душа вынуждена уйти. Потому что нет головного мозга.

Предвижу ваш следующий вопрос: не переселяется ли частично душа в реципиента, которому пересадили орган почившего? Думаю, нет. Но какая-то клеточная память может остаться. Например, мужчина, которому пересадили почку от женщины, занимавшейся разведением цветов, вдруг ощутил потребность сажать цветы, ухаживать за ними. У него это прекрасно получалось, хотя ранее он этим никогда не занимался. Были случаи, когда после пересадок менялись предпочтения в музыке, в еде и напитках. Но вот если женщинам пересаживали почки от мужчин, не чуждых табака и алкоголя, дамы после операции этих наклонностей не проявляли.

— Пытались ли ваши пациенты узнать, кто подарил им орган, а значит, шансы на новую, полноценную жизнь? Знакомились ли они с семьями ушедших людей?
— Информация о донорах — закрытая. Максимум, что можем сказать: пол донора и его возраст. Кстати, многие прооперированные, их родственники идут в церковь, ставят свечи в память о донорах.

В наших условиях не стоит раскрывать информацию о донорах. Еще неизвестно, как семья ушедшего воспримет появление на пороге их квартиры спасенного больного. Реакция может быть от «плюс бесконечность» до «минус бесконечность».

В России криминала в трансплантологии нет

— Могли ли производиться подпольные пересадки органов в России?
— Нет! Заявляю об этом со всей ответственностью! Потому что тайных пациентов не может быть в принципе. Они обязательно объявятся официально. Во-первых, после пересадок нужно пожизненно принимать иммуносупрессивные препараты, препятствующие отторжению донорских органов. Стоимость их крайне высока, и они не продаются на каждом углу. Оплачивает эти препараты государство. Во-вторых, больным нужно опять-таки пожизненно делать анализы на концентрацию этих препаратов в крови и на некоторые другие показатели. Это делается только во вполне определенных лабораториях. Так что больной обязательно окажется в поле зрения официальных врачей. Если в Петербург приезжает прооперированный больной из другого города, мы обязательно связываемся с его бывшими врачами и запрашиваем подробности о пациенте. Так же действуют трансплантологи из других городов, куда прибывают пациенты из Петербурга.

Кстати, за все время существования трансплантологии в нашем городе (а первая пересадка — почки — у нас прошла в 1976 году) не было ни одного иска, ни одного уголовного дела, связанного с трансплантологией.

Но в ряде стран действительно существует продажа органов. Это страны, где разрешено неродственное донорство от живых людей. Да, с нашей точки зрения, это ужасно. А с точки зрения бедного человека, проживающего в бедной стране, продажа почки даже за 5000 американ­ских долларов может означать решение определенных финансовых проблем. А с одной почкой все-таки можно жить полноценно десятилетиями.

— А к вам обращались с предложением продать орган от живого человека?
— Да, периодически такие обращения есть. Например, в прошлом году позвонил мужчина и предложил продать свою почку за 50 тысяч долларов. Я объяснил, что это невозможно.

***

В 2013 году в России проведено 1400 трансплантаций. 

В США — в 20 раз больше.

Из 83 субъектов РФ только 22 имеют трансплантологические службы.

***

Сенсационным в трансплантологии стал 1967 год. 3 декабря 1967 года кардиохирург из Кейптауна Кристиан Барнард впервые в истории пересадил в грудь человека донорское сердце. Как писали тогда в газетах, «астронавты, ступившие на Луну, не наделали столько шума, как Барнард со своим скальпелем». Пациент Барнарда прожил всего 18 дней. Сейчас люди с пересаженными органами живут полноценной жизнью десятилетиями.

До обвала рубля себестоимость пересадки почки составляла 300 — 350 тысяч рублей. Плюс необходимость пожизненного приема препаратов, препятствующих отторжению донорского органа. Это составляло (до взлета курса валюты) от 120 тысяч до 470 тысяч рублей в год.

Диализ обходится дороже. Его стоимость — примерно 15 тысяч рублей за процедуру. А нужно их три в неделю, пожизненно.

Между тем

В ряде стран трансплантация стала настолько рутинной, что органы пересаживают даже домашним животным. Например, в США можно пересадить донорскую почку коту. От живой кошки. В качестве донора берется бездомная кошка. Но с одним условием: хозяин кота-реципиента обязуется после операции забрать эту уличную кошку и создать ей достойные условия жизни.