ОМС: c полисом по жизни

Помните, ваша страховая компания обязана вам помогать!

Все мы — граждане, застрахованные в системе обязательного медицинского страхования. Так что хорошо знаем: полис ОМС — документ очень нужный, который необходимо брать с собой, когда едешь на дачу, в командировку, на отдых. Полис действителен на всей территории России.

Читатели «ВП» задают много вопросов, касающихся оформления полиса, выбора страховой компании, возможности выбора лечебного учреждения. Эти вопросы мы переадресовали Геннадию Яковлевичу ЛОПАТЕНКОВУ, начальнику отдела по работе с гражданами Управления организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга.

Нужно ли спешить получать полис нового образца, форма которого, в отличие от полисов старого образца, едина для всех регионов России?

— Не обязательно. Все полисы старого образца, которые действовали на 1 января 2011 года, остаются действующими независимо от того, какой срок действия в них указан. Действителен старый полис до тех пор, пока гражданин не получит единую федеральную электронную карту (ее выдача в России производится с 1 января этого года) или же полис нового образца. Полис нового образца вы можете получить, обратившись либо в пункт выдачи полисов страховой компании (у девяти компаний, работающих в системе ОМС, этих пунктов в Санкт-Петербурге 112), либо в многофункциональные центры — МФЦ (их в Санкт-Петербурге — 33). Причем в МФЦ вы можете оформить полис любой страховой компании. Перечень МФЦ, пунктов выдачи полисов страховых компаний, а также адреса, по которым можно получить единую электронную карту, есть на сайте ТФ ОМС www.spboms.ru

А у вас новый полис ОМС?

— Все мы, являясь гражданами России, застрахованы в ОМС и учтены в Едином федеральном регистре застрахованных в ОМС граждан. И каким образом мы будем напоминать об этом медицинским учреждениям (имея ли на руках полис старого образца, полис нового образца, единую электронную карту) — не имеет существенного значения. У меня пока полис старого образца. И еще: экстренную медицинскую помощь вам обязаны оказать без полиса, но при обращении за плановой медицинской помощью предъявление полиса — обязательно. Полисы подлежат замене в случае смены фамилии. При выборе новой страховой компании старый полис заменяется на полис единого образца. Если у человека уже получен полис единого образца,  туда  просто делается запись о наименовании вновь выбранной страховой компании.

Нужно ли менять страховую компанию? И как ее выбрать?

— Напомню читателям: с 2011 года ни работодатель (для работающих), ни местная администрация (для неработающих) не занимаются нашим с вами страхованием и выбором страховой компании в ОМС. Только сами граждане. Любой из нас один раз в год вправе сменить страховую компанию. Для этого в срок до 1 ноября нужно обратиться в избранную страховую компанию. Сейчас в Санкт-Петербурге работают девять страховых компаний. Для смены компании вам достаточно просто обратиться в офис или пункт выдачи полисов выбранной страховой компании или же в МФЦ, имея на руках паспорт. Идти «открепляться» от предыдущей компании не нужно, точно так же как объяснять причины своего  желания сменить компанию.

Теперь что касается выбора компании. Они все серьезные, проверенные, лицензированные организации. Работают они по единым тарифам и в соответствии с единой программой страхования. Поэтому если у вас не было претензий или проблем с нынешней страховой компанией, то вполне можно оставить как есть. А вот если вы обращались за ее услугами (например, в медучреждении вас вынудили платить, либо несвоевременно обследовали, либо же неправильно лечили), а в компании не помогли разобраться и не помогли в решении возникших сложностей, наверно, стоит подумать о замене.

Обращу ваше внимание на важное обстоятельство: в качестве одной из обязанностей страховой компании законом определено «достоверное информирование о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи». Что это означает? Что вы вправе позвонить в свою страховую компанию с любым вопросом о том, где можно пройти обследование и лечение при конкретном заболевании. И вас должны четко сориентировать. Для сведения: в Санкт-Петербурге более 330 медицинских учреждений и тысячи профильных специализированных отделений, работающих в системе ОМС.

Призываю петербуржцев больше обращаться за разъяснениями и за помощью в страховые компании, там работают очень опытные и знающие люди. Если вас что-то не устраивает в качестве оказания медицинской помощи, есть какие-то сомнения, вы не знаете, что предпринять, звоните. Телефон указан в полисе ОМС.

— Как теперь выбирать поликлинику, стоматологическую поликлинику, женскую консультацию? Лечусь где захочу? Можно ли пойти к эндокринологу в одну поликлинику, к хирургу — в другую, к офтальмологу — в третью?

— Нет. Система базовых поликлиники, стоматологической поликлиники, женской консультации осталась, и это необходимый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи по месту жительства (хотя в полисах нового образца номер поликлиники уже не указывается, к нему прилагается памятка).

О выборе базового лечебного учреждения. Менять поликлинику можно только раз в год (чаще — при перемене места жительства). Подавать заявление о выборе можно в любое время, причем нужно обратиться непосредственно в выбранную вами поликлинику (а не идти в страховую компанию, как это было раньше). Заявление установленного Минздравом образца пишется на имя руководителя лечебного учреждения (образец вам дадут в поликлинике). В шестидневный срок вам должны ответить. Факт смены места жительства подтверждать документами не обязательно.

А вот далее идет очень тонкий момент. Федеральное законодательство не предусматривает никаких оснований для отказа в прикреплении гражданина к выбранному амбулаторному учреждению. Человек имеет право — и точка. Закон Санкт-Петербурга имеет дополнительную норму: медицинская организация не вправе отказать в прикреплении, если человек проживает или работает на территории, обслуживаемой данной медицинской организацией. Получается, что в поликлинике, пользующейся очень хорошей репутацией и перегруженной в результате жилищного  строительства, теоретически вам могут и отказать (если вы не проживаете на обслуживаемой территории). Можно услышать слова «у нас не хватает врачей», «мы и так принимаем в полтора раза больше пациентов, чем положено по нормативу». И это будет правдой. Но своя правда и у пациента. Федеральное законодательство в данной ситуации все-таки на его стороне. Потому и знающие свои права пациенты сегодня отвечают в такой ситуации следующим образом: «А что вам мешает принять  новых врачей, открыть новые кабинеты? Расширяйтесь, но не нарушайте мое право вас выбрать».

Что тут можно посоветовать? Не прикрепляют — обращайтесь в страховую компанию. Кстати, в поликлинике в таком случае вам обязаны выдать отказ в прикреплении в письменном виде, причем отказ, мотивированный ссылками на конкретные обстоятельства, которые не позволяют поликлинике реализовать ваше право выбора.

Существенный момент: когда вас «прикрепляют» к выбираемой поликлинике, вас обязаны проинформировать о территории, которую она обслуживает. Для чего это делается? Чтобы пациент, выбравший поликлинику не по месту жительства, понимал, что вызывать врача на дом он будет уже из другой поликлиники, той, которая по месту жительства. То есть в квартирной помощи не откажут, но придет врач из ближайшей  поликлиники.

— То есть лечиться в плановом порядке мы можем в выбранной поликлинике, находящейся далеко от дома, но в случае необходимости на дом врача надо вызывать из ближайшей?

— Да. Но не стоит забывать о том, что врач, который в первый раз видит пациента, не сможет лечить его лучше, чем его постоянный доктор, знающий историю пациента.