Платные услуги в бюджетной медицине собираются узаконить

Минздрав ждет от нас поправок в опасный коммерческий документ

Минздрав подготовил документ, который должен четко расписать порядок и условия платной медицинской помощи в бесплатных медицинских учреждениях страны. Он будет касаться всех поликлиник, больниц, клинических центров и прочих государственных и муниципальных мед­учреждений, в том числе тех, которые ранее вообще не занимались коммерцией. 

Платить все равно придется. Но хотя бы по закону..

Видимо, предполагая достаточно скандальный характер документа, Минздрав представил его для общественного обсуждения и обещает внести поправки, подготовленные на его основе. После подведения итогов обсуждения документ должен быть утвержден правительством РФ.

Читатели нашей газеты вполне могут поучаствовать в этом обсуждении — и в том числе оценить, как именно предлагаемые правила скажутся на них лично и есть ли опасность, что доступные прежде медицинские услуги в результате начнут превращаться в платные. 

Этому документу посвящен очередной выпуск приложения «Наши права».

Где искать

Проект постановления правительства Российской Федерации «Об утверждении порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам» подготовлен Минздравом, но общественное обсуждение его организует Минэкономразвития. Соответственно, размещен он на сайте этого министерства по этому адресу.

Свои замечания и предложения по проекту постановления, а также мнение о его необходимости можно направлять в адрес Минздрава и Минэкономразвития по адресам, размещенным на сайтах этих ведомств и в самом проекте. 

А на каком основании?

До сих пор платные медицинские услуги оказывались в гос­учреждениях на основании постановления правительства РФ №27, принятого еще в 1996 году. Отметим, что в Санкт-Петербурге не так давно с трудом удалось избавиться от платных медуслуг, правом на которые злоупотребляли многие поликлиники и стационары. Теперь же они смогут вернуться к прежним привычкам уже на законных основаниях — если, конечно, проект постановления правительства будет принят и подписан Дмитрием Медведевым. 

Положение, которое дает право государственным клиникам и больницам работать как коммерческие, содержится в законе, принятом в прошлом году, — «Об основах охраны здоровья граждан». Его авторы давно утверждают, что медики все равно берут с нас мзду — легально и нелегально. А значит, надо узаконить эти потоки — хотя бы в целях налогообложения и защиты граждан — и четко оговорить, что именно останется бесплатным, а за что придется доплатить. 

При этом ни один из организаторов здравоохранения пока даже не ставит вопрос о том, чтобы объединить системы ОМС и ДМС: они существуют параллельно и практически взаимно исключают друг друга. А ведь сейчас полисы ДМС предоставляют своим работникам многие коммерческие и даже государственные организации.

Противники идеи ссылаются на Конституцию РФ, которая гарантирует именно бесплатный доступ к медицинским услугам любого уровня. 

Вначале о доступном

Первым условием для возникновения договорных и платных отношений пациентов и медиков должна служить… предварительная информация со стороны последних. Медики обязаны дать пациенту в доступной и понятной ему форме полную информацию о возможности получения бесплатной медпомощи в рамках программы госгарантий  и территориальной программы ОМС. Только изучив эти возможности, пациент получает право изъявить свою волю на покупку медуслуги на «возмездной основе». 

Этот пункт весьма неоднозначный: если пациенту удастся доказать, что информацию о возможности бесплатной медпомощи ему дали неполную, деньги за лечение можно будет вернуть. Ведь и в законе, и в новом документе, о котором сейчас идет речь, четко указано, что платные медуслуги не могут быть оказаны взамен тех, что оговорены в государственных и территориальных программах (списки обновляются ежегодно). 

В состав информации, доступной каждому пациенту — в том числе в Интернете, — должны входить:

•  сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием ее номера и даты регистрации, срока действия, а также наименования, адреса и телефона выдавшего ее лицензирующего органа;
•  перечень платных медуслуг с указанием цен в рублях, условий, порядка и формы их оказания и оплаты;
•  порядок и условия бесплатной медпомощи в соответствии с госпрограммами;
•  сведения о медработниках, участвующих в оказании платных медицинских услуг, об уровне их образования и квалификации;
•  адреса и телефоны органов контроля и надзора.

Кроме того, пациент должен быть осведомлен о порядках и стандартах медпомощи и о квалификации конкретного медика, который будет оказывать платные услуги. В число обязательной информации входят сведения о методах оказания медпомощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах. Равно как и о последствиях медицинского нарушения режима, рекомендаций и приема лекарств. 

Если пациент плохо понимает русский язык, он вправе просить перевести эту информацию на любой из языков народов РФ. 

Что входит в «иные» условия

В документе подробно расписано, что именно понимать под «иными» условиями. В первую очередь это касается права на выбор врачей, а также средних и младших медицинских работников. Например, индивидуальный пост меднаблюдения в стационаре, сопровождение медработником при транспортировке пациента — если оно не обусловлено медицинскими показаниями... 

Вроде бы все понятно, кроме одного: как соотносится платное право на выбор врача с бесплатным правом пациента выбирать себе доктора хотя бы раз в год? Получается, теперь в больницах и поликлиниках к пациентам, желающим лечиться у избранного доктора, будут применяться методы шантажа? Мол, хочешь врача получше — плати за право выбора?

К другим «иным» условиям в проекте документа отнесли: 

•  изменение этапности оказания медпомощи — в том числе по уровням, в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи;
•  размещение в маломестных палатах пациентов, не имеющих к тому медицинских и эпидемиологических показаний;
•  предоставление спального места и питания в стационаре при совместном нахождении с ребенком старше четырех лет кого-то из родителей или иных взрослых (при отсутствии медицинских показаний);
•  предоставление лекарств и изделий, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших — если это не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости.

Цена и последствия

Отказ от платных медуслуг не дает права медикам снижать объемы оказываемой пациенту бесплатной медпомощи. 

Цены на платные медуслуги устанавливаются в соответствии с законодательством РФ об особенностях правового положения государственных и муниципальных учреждений. Соответственно, порядок утверждения цен будет отличаться в казенных, бюджетных и автономных медицинских учреждениях. 

Однако, похоже, полной воли медикам в установлении цен за медуслуги решили все же не давать. Определенной свободой будут пользоваться только автономные медучреждения — а их пока в стране единицы. 

Только в дополнение к бесплатному

Правила запрещают оказывать платные медицинские услуги взамен лечения, выполняемого в рамках госпрограммы бесплатного предоставления медицинских услуг (по бесплатному полису ОМС). Организации, участвующие в реализации государственных медицинских программ, получают право лечить платно в следующих случаях: 

•  на иных условиях, чем предусмотрено программой; 
•  при анонимном лечении (кроме случаев, предусмотренных законом); 
•  граждан иностранных государств, лиц без гражданства, если у них нет полиса ОМС; 
•  при самостоятельном обращении пациента. 

К последним случаям относится обращение за медуслугой без направления лечащего врача или медицинской организации, в которой оказывается первичная медико-санитарная помощь, а также органов власти в местном здравоохранении. Исключение — случаи оказания скорой медицинской помощи и медицинской помощи по неотложным или экстренным показаниям.

Кроме того, в проекте вводятся и другие ограничения. Так, пациент или его законный представитель должны дать добровольное письменное согласие на платное лечение. (Интересно, что прикажете делать, когда ждать очереди на бесплатные обследования надо год и более, а на платные — хоть на следующий день? Тут уж любое согласие подпишешь...) При этом клиент имеет право отказаться от оплаты услуг, оказанных без его согласия. Если лечение уже оплачено, он может потребовать возврата денег. 

Право на возмещение вреда

Впервые порядок предоставления платных медуслуг устанавливает финансовую ответственность медицинской организации за некачественное лечение. При этом вред, причиненный жизни и здоровью пациента, придется возмещать в полном размере — но только в том случае, если он подтвержден экспертным сообществом медиков и (или) судом. 

Заказчик платной медицинской услуги получит право при обнаружении в ней недостатков и других отступлений от условий договора требовать от медиков по своему выбору: 

•  безвозмездного устранения недостатков в кратчайший срок; 
•  соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
•  безвозмездного повторного оказания услуги; 
•  возмещения расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими средствами или третьими лицами. 

Без договора — не платить! 

Договор на платные медуслуги заключается только в письменной форме. Если же платная услуга исполняется немедленно при обращении пациента, договор может быть устным. Подтверждением его заключения будет контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности.

Требования к содержанию договора вполне обычные. Он должен содержать исчерпывающие сведения об исполнителе и заказчике, перечень и стоимость оказываемых медицинских услуг, сроки и условия их предоставления. Обязательный пункт — ответственность сторон за невыполнение. 

Договор составляется в трех экземплярах, один из которых находится у исполнителя, второй — у заказчика (обычно это страховая компания по полисам ДМС), а третий — у пациента.

По требованию заказчика или исполнителя к договору может быть приложена смета или калькуляция платных услуг. При возникновении необходимости дополнительных платных услуг и существенного превышения сметы исполнитель обязан свое­временно предупредить об этом заказчика, за исключением случаев угрозы жизни пациента.

Без согласия заказчика исполнитель не вправе оказывать дополнительные платные медуслуги, а также обусловливать оказание одних медицинских услуг обязательным исполнением других. Если заказчик не дает согласия на превышение сметы расходов, исполнитель вправе отказаться от исполнения договора и потребовать от заказчика оплаты за уже оказанные медицинские услуги.

При отказе пациента от медицинского вмешательства после заключения договора он расторгается, с возмещением уже произведенных расходов. 

В любом случае к договору прилагаются кассовые чеки. 

Полностью и ограниченно

При оказании платных медуслуг медики обязаны соблюдать утвержденные Мин­здравом методики и очередность лечения каждого заболевания — они называются «порядки оказания медицинской помощи».

По воле пациента  платные медуслуги могут оказываться в разных объемах:

•  в полном объеме стандарта медпомощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации;
•  в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств;
•  в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. 

Доступ к документам

Любой пациент и его законный представитель, получивший платную медуслугу, вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, а также получать консультации у других специалистов. Однако этот пункт должен быть внесен в договор. Если его нет, следует добиться его внесения, так как отсутствие такого пункта резко ограничивает права пациентов на продолжение лечения и консультаций в иных медицинских учреждениях. 

По требованию пациента ему предоставляются бесплатно копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, виды и объемы оказанных платных медицинских услуг. При этом соблюдение медицинской тайны должно быть гарантировано. 

Что останется бесплатным?

Судя по предлагаемым правилам, пациентам не надо будет платить за первичную медико-санитарную помощь, в том числе специализированную. А именно: за амбулаторный прием и лечение в поликлинике 

у своего участкового терапевта и профильных специалистов. Также бесплатными останутся лекарства из перечня жизненно необходимых и важнейших препаратов. В программу госгарантий входят также скорая помощь и госпитализация по назначению врача.

Объемы бесплатной медпомощи будут различными в разных регионах. Если петербуржцы захотят получить привычный для себя объем медпомощи где-нибудь в Тмутаракани, им за многое придется доплатить. Да и в условиях Петербурга трудно будет избежать злоупотреблений. Их главная причина — незнание пациентом, что ему на самом деле необходимо. Например, человеку вполне могут назначать обследования, которые ему совершенно не нужны, — и заставлять за это платить. Или же предоставлять неполную информацию об объеме бесплатных услуг — и тоже требовать деньги.