Страховка по-новому
Что стоит знать о новом законе об обязательном медицинском страховании
С нового года вступил в силу закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Закон устанавливает новые рамки действий для всей медицины страны и каждого человека, который пользуется ее услугами. Часть положений этого закона напрямую касается нашей повседневной жизни. Очередной выпуск приложения «Наши права» посвящен именно этим вопросам.
Две программы
Государство гарантирует любому человеку с полисом ОМС на руках бесплатную медицинскую помощь в любой точке страны. Рамки этой помощи очерчены двумя видами программ — базовой и территориальной. Базовая определяется на федеральном уровне и составляет необходимый минимум, ниже которого ни в одном регионе страны опускаться не вправе. Территориальная программа разрабатывается в каждом регионе, утверждается раз в год. Она может быть шире базовой — в разы.
Человеку, выехавшему в другой регион, помощь окажут только по базовой программе.
В полной мере деление на базовую и территориальную части программы начнет действовать только через год. Однако в Петербурге вся процедура уже отработана. В частности, известны подушевые нормативы финансового обеспечения ОМС.
Каждый житель Санкт-Петербурга в следующем году может рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь на сумму 11 046 рублей. При этом одно посещение поликлиники оценивается в 360 рублей, один «пациенто-день» в стационаре — 614 рублей. Это примерно на треть выше, чем предусмотрено федеральным нормативом. Но все равно как минимум процентов на 40 ниже, чем берут за прием, скажем, платные поликлиники города.
Половину «нормативных» средств дает Москва, половину — город. Средства аккумулируются в территориальном фонде страхования.
В рамках нового закона в стране создаются специальные единые федеральные реестры — страховщиков, медицинских учреждений и экспертов качества медпомощи. Кроме того, будет создан единый федеральный регистр застрахованных лиц, включающий персонифицированный учет сведений о медицинской помощи. Это означает, что сведения о медпомощи каждому человеку будут доступны специалистам в любой точке страны.
Главная бумага
Полисы ОМС вправе иметь на руках абсолютно все граждане, кроме военнослужащих, — независимо от возраста, места работы или его отсутствия. Те, кто таким правом не воспользуется, обязаны будут за лечение платить из своего кармана.
За лечение человека, имеющего полис, платят страховщики. Их два — федеральный и территориальный фонды ОМС. Однако фонды не получают средства напрямую от граждан, организаций или бюджета. Свои полномочия они передают страховым медицинским организациям. Средства идут от страховых компаний напрямую в медицинские учреждения. Страхователями, которые перечисляют страховщикам деньги на оплату лечения, по определению становятся любые фирмы или лица, которые производят любые выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, а также индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты. Контроль за ними ведет Пенсионный фонд РФ.
За неработающих граждан платят власти субъекта Федерации. Ранее в каждом регионе это были совершенно разные суммы. Теперь их устанавливают ежегодно специальным федеральным законом. Средства на эти цели поступают из бюджета РФ и могут быть дополнены средствами субъекта РФ.
Читайте реестр!
Услуги по полисам ОМС мы вправе требовать только от тех поликлиник и стационаров, которые включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Реестр должен быть доступен на сайте ТФОМС и на сайте любого страховщика.
При этом в реестр могут войти не только организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, но и частнопрактикующие врачи и предприниматели. Порядок включения в реестр — уведомительный. Уведомления на следующий год подаются до 1 сентября предыдущего. Клиники и врачи, включенные в реестр, не имеют права выйти из него в течение года — за исключением случаев лишения их права на медицинскую деятельность, ликвидации и банкротства.
В реестре гражданам должны быть доступны: наименования, адреса медицинских организаций и перечень их услуг в рамках территориальной программы ОМС.
Отказать в приеме гражданам с полисом ОМС медики, включенные в реестр, не вправе.
Только медицина
Компанию-страховщика скоро можно будет выбирать самостоятельно. Чтобы не напороться на жуликов, граждане должны знать, что все фирмы, имеющие право выдавать полисы ОМС, должны быть включены в единый реестр страховщиков. Правда, попасть в реестр можно очень просто. Для этого всего лишь требуется до 1 сентября каждого года направлять в территориальный фонд (ТФОМС) соответствующее уведомление.
Помимо этого страховщики должны иметь федеральную лицензию и договоры:
с территориальным фондом ОМС — о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
с медицинскими организациями — на оказание и оплату медпомощи по ОМС.
При этом они не имеют права вести иную деятельность, не связанную с обязательным и добровольным медицинским страхованием.
Страховые компании обязаны вести раздельный учет по операциям ОМС и ДМС. Деньги, которые поступают к ним на счет для оплаты медпомощи, считаются целевыми — со всеми последствиями за нарушение правил целевого финансирования.
Каждый страховщик, работающий с ОМС, обязан иметь официальный сайт с информацией о своей деятельности. На сайте должны публиковаться сведения:
- о составе учредителей и акционеров;
- о финансовых результатах деятельности;
- об опыте работы;
- о количестве застрахованных лиц;
- обо всех медицинских организациях, работающих в сфере ОМС в регионе;
- о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
- о нарушениях при предоставлении медпомощи, выявленных страховщиком по обращениям граждан;
- о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховщика и медицинской организации, порядке получения полиса ОМС и об обязанностях застрахованных лиц.
Про полис
Полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте (которой еще нет). Карты должны появиться в соответствии с законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
Получить полис можно по личному заявлению, которое надо подать в выбранную страховую компанию. Полис выдается в день получения заявления.
Старые полисы сразу менять не нужно. Они действительны до замены их на новые или до истечения срока их действия. Полисы в соответствии с новым законом можно будет получать с 1 мая 2011 года. До этой даты при обращении за полисом будут применяться старые правила.
Болеть лучше на «своей» территории
Главные наши права в сфере медицины новым законом подтверждены — но с нюансами. Так, бесплатная медпомощь нам гарантирована. Но в полном объеме, зафиксированном в территориальной программе, мы получим ее только на «своей» земле — там, где выдан полис. При выезде в другие регионы нам гарантируют бесплатную медпомощь только в рамках базовой, то есть общефедеральной программы. Разница весьма существенная.
Кроме того, мы вправе сами выбрать компанию-страховщика и вправе поменять ее — но не чаще, чем раз в год, и не позднее 1 ноября. Исключения — переезд в другой регион или исключение страховщика из реестра. Из прочих назовем следующие важные права:
право на выбор любой медицинской организации из числа занесенных в реестр ТФОМС;
на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
на защиту персональных данных при персонифицированном учете всех услуг в сфере ОМС;
на возмещение страховщиком и медиками ущерба, причиненного в связи с неоказанием или плохим качеством медпомощи;
Наши обязанности вытекают из наших прав. Так, страховщика мы обязаны выбрать из числа включенных в реестр ТФОМС, — и написать об этом заявление лично или через своего представителя. Уведомлять страховщика в течение месяца об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства. Тот же месяц дается на выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства — если старого страховщика там нет.
Детям страховые организации должны выбрать их родители.
Значит ли это, что в скором времени все мы должны поголовно что-то куда-то писать? Нет. Если мы молчим, считается, что мы выбрали ту страховую компанию, которая уже выдала нам полис ОМС. Кроме того, закон предусматривает страхование «по умолчанию». Граждане, не обратившиеся за полисом ОМС, ежемесячно «распределяются» между страховщиками. А те обязаны в течение трех рабочих дней информировать человека о факте страхования и необходимости получения полиса.
Жалуйтесь, страховщики поддержат
Средства от страховых взносов не становятся собственностью страховых компаний. Это целевые деньги, предназначенные только на оплату медицинских услуг. Однако законодатели попытались материально заинтересовать страховщиков в защите интересов населения. В связи с этим в собственность страховых компаний будут поступать не только деньги на расходы по ведению дел по ОМС, но и средства от санкций. Это 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медиками и выявленных при экспертизе качества медпомощи. Теоретически это должно привести к тому, что контроль за экономической эффективностью нашего здравоохранения перейдет… в частные руки.
Кроме того, страховщикам положены 50 процентов штрафов за плохую медицинскую помощь. Так что страховщики теперь материально заинтересованы в обоснованных жалобах от населения.
Что входит в «базу»
Статья, определяющая требования к базовой (то есть общефедеральной) программе ОМС, начнет действовать лишь с 1 января 2012 года.
В базовой программе будут указаны требования к условиям оказания медицинской помощи, ее нормативы в расчете на одного больного и затраты на единицу объема медпомощи, а также коэффициент удорожания.
Именно в рамках этой базовой программы вас обязаны будут лечить при выезде в другие регионы РФ. Она предусматривает: первичную медико-санитарную помощь, включая профилактику и скорую медпомощь (кроме санитарно-авиационной). Специализированная медицинская помощь предусмотрена в следующих случаях:
1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
2) новообразования;
3) болезни эндокринной системы;
4) расстройства пищеварения и нарушения обмена веществ;
5) болезни нервной системы;
6) болезни крови, кроветворных органов;
7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
8) болезни глаза и его придаточного аппарата;
9) болезни уха и сосцевидного отростка;
10) болезни системы кровообращения;
11) болезни органов дыхания;
12) болезни органов пищеварения;
13) болезни мочеполовой системы;
14) болезни кожи и подкожной клетчатки;
15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
17) врожденные аномалии (пороки развития);
18) деформации и хромосомные нарушения;
19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;
20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Расширять этот перечень правительство РФ вправе, сокращать — нет. В субъектах Федерации вправе расширять и перечень, и нормативы расходов, и объемы самой помощи.
Финансовое обеспечение высокотехнологичной медпомощи в рамках ОМС предусмотрено только с 1 января 2015 года.
Контроль станет жестче
Медицинские учреждения, работающие по системе ОМС, теперь все свои средства будут получать от страховых компаний — за исключением целевых вложений бюджета в закупку дорогостоящей техники. В связи с этим они обязаны будут вести раздельный учет пациентов по страховым компаниям. А страховщики в свою очередь получают право контроля над расходами на медпомощь и — как и раньше — над ее качеством. Все это определяется в договорах между страховыми компаниями и медучреждениями.
В рамках этих полномочий страховые компании обязаны будут постоянно проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи. Причем вправе делать это по каждому пациенту (!). Кстати, экспертизу качества можно проводить и без заявления со стороны больных.
Все эксперты должны быть включены в территориальный (и соответственно федеральный) реестр экспертов качества медицинской помощи.
ТФОМС будет контролировать уже не столько медиков, сколько страховые компании — на предмет того, насколько качественно они следят за медиками.
Если эксперты выявят нарушения, деньги, которые получили медики за плохие услуги, должны быть возвращены страховщику. Помимо этого на виновных накладывается штраф, и они обязаны будут возместить ущерб здоровью человека от некачественного лечения.
Персонифицированный учет
Мы должны знать, что каждое наше обращение к медикам по полису ОМС теперь будет учтено в общей базе данных. Помимо «общих» данных типа ФИО, пола, места рождения и паспортных данных в регистр будут внесены страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в ПФ РФ, номер полиса ОМС.
Кроме регистра предусмотрен и персонифицированный учет. В него помимо прочего включаются названия медучреждений, виды, условия и сроки медпомощи, диагноз и профиль медпомощи, все медицинские услуги и примененные лекарственные препараты. Кроме того, учитываться будут стоимость помощи, специальность медработника, результат лечения.
Сведения о человеке в рамках персонифицированного учета могут быть предоставлены только при гарантии их достоверности, подлинности, защиты от несанкционированного доступа и искажений. Их юридическая сила должна быть подтверждена электронной цифровой подписью. Решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.
Ведущая рубрики — Марина ГЛЕБОВА, фото Натальи ЧАЙКИ
